1. Варианты течения первичного туберкулеза: лимфогенная форма, хроническое течение
Лимфогенная форма проявляется вовлечением в процесс специфического воспаления бронхиальных, бифуркационных, над- и подключичных, желчных лимфоузлов. При этом казеозно-измененные увеличенные лимфоузлы сдавливают просветы бронхов, что ведет к развитию ателектаза легких и пневмонии.
Рост первичного аффекта — наиболее тяжелая форм прогрессирования первичного туберкулеза, при которой наступает казеозный некроз зоны периорокального воспаления, вокруг первичного аффекта образуются свежие участки экссудативного воспаления.
Первичный очаг из ацитарного превращается в лобулярный, сегментарный, лобарный — возникает лобарная казеозная пневмония. Это самая тяжелая форм первичного туберкулеза. В иных случаях первичный очаг лобулярный или сегментарный казеозный пневмонии расплавляется, и на его месте образуется первичная легочная каверна.
Смешанная форма наблюдается при ослаблении организма после инфекций, при авитаминозах, голодании и т. д. При этом находят крупный первичный аффект, козеозный бронхоаденит может осложняться расплавлением некротических масс и образованием свищей.
Хроническое течение первичного туберкулеза возникает в тех случаях, когда при зажившем первичном аффекте воспалительный специфический процесс в лимфожелезистом компоненте первичного комплекса принимает медленно прогрессирующее течение с чередованием вспышек и затихания. При этом наступает сенсибилизация организма — повышается его чувствительность к различным неспецифическим воздействиям.
Повышенная реактивность организма клинически выявляется кожными туберкулиновыми пробами и появлением в бронхах и костях порастецифических изменений (диффузная или узелковая пролиферация лимфоидных клеток, мотрофагов, гиперпластические процессы в кроветворной ткани, диспротеиноз, развитие амилоидоза).
2. Гематогенный туберкулез. Виды гематогенного туберкулеза
Гематогенный туберкулез — объединяет род проявления заболевания, возникающего и развивающегося в организме человека через значительный срок после перенесенных первичных инфекций, и представляет собой послепервичный туберкулез. Гематогенный туберкулез возникает у больных, у которых первичная инфекция оставила изменения в виде очагов отсевов в различные органы.
Выделяют три вида гематогенного туберкулеза:
1) генерализованный;
2) туберкулез с преимущественным поражением легких;
3) гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражениями.
3. Генерализованный гематогенный туберкулез
Генерализованный гематогенный туберкулез представляет наиболее тяжелую форму заболевания с равномерным высыпанием в органах туберкулезных бугорков и очагов. В одних случаях во всех органах формируются некротические отеки без пролиферативной или со слабовыраженной экссудативной реакцией (некротический вид генерализованного туберкулеза). Это острейший туберкулезный сепсис. В других случаях в органах появляются мелкие милиарные бугорки — это острый общий милиарный туберкулез. Она часто заканчивается менингитом. Иногда наблюдается острый общий крупноочаговый туберкулез, характеризующийся образованием в органах крупных (до 1 см) туберкулезных очагов.
4. Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких
Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких характеризуется преобладанием в легких высыпаний, в то время как в других органах они единичные или отсутствуют. Наличие в легких множества мелких милиарных бугорков говорит о милиарном туберкулезе легких. Он может быть острым и хроническим.
При остром легкие вздутые, пушистые; в них прощупываются мелкие бугорки, которые всегда более густо рассеяны в верхних сегментах, чем в нижних.
При хроническом милиарном туберкулезе возможны рубцевание бугорков и развитие стойкой эмфиземы легких, в связи с чем усиливается нагрузка на сердце и наблюдается гипертрофия правого желудочка — легочное сердце.
Также различают хронический крупноочаговый, или гематогенно-диссеминированный, туберкулез легких, для которого характерны преимущественно кортико-плевральная локализация очагов в обоих легких и продуктивная тканевая реакция, развитие сетчатого пневмосклероза, эмфиземы и легочного сердца и наличие внелегочного туберкулезного очага.
5. Гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражениями
Гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражениями развивается из очагов-отсевов, занесенных гематогенным путем в периоде первичной инфекции в тот или иной орган. Чаще поражаются кости скелета (костно-суставной туберкулез) и мочеполовая система (туберкулез почек, половых органов), кожа и другие органы.
Туберкулез костей и суставов чаще встречается у детей, развивается из очагов отсевов в костном мозге (туберкулезных остеомиелит). Излюбленной локализацией являются тела позвонков (туберкулезный спондилит), эпифизы костей тазобедренного (туберкулезный коксит) и коленных (туберкулезный гонит) суставов. Опасными в большей степени при туберкулезе костей являются образование секвестров, т. е. участков омертвения кости, разрушение ее, деформация суставов.
Туберкулез почек чаще односторонний. Преимущественно проявляется у лиц в период полового созревания и у пожилых. Ранние очаги возникают в корковом слое, после — в сосочках пирамид; здесь начинается деструкция с образованием полостей. Вне каверн интерстиций почечной ткани инфильтрирован лимфоцитами, гистоцитами. При закрытии просвета мочеточника казеозными массами развивается пионефроз. Постепенно в воспалительный процесс вовлекаются мочевыводящие пути, мочевой пузырь, предстательная железа, придаток яичка, у женщин — слизистая оболочка матки, трубы, яичники (редко).
Патогенез и патологическая анатомия вторичного туберкулеза
Разделение двух последовательных периодов развития туберкулеза на первичный и вторичный отражает патоморфологическую и клиническую картину болезни.
Послепервичный (вторичный) туберкулез — это определение используется для туберкулеза, который возник в организме, имеющем первичные туберкулезные очаги, ранее излеченные. Возникновение и развитие вторичного туберкулеза может происходить двумя способами:
1) эндогенная суперинфекция (реактивация) остаточных послепервичных очагов (частично кальцинированных лимфатических узлов);
2) экзогенная суперинфекция (реинфекция) — повторное туберкулезное инфицирование. Вторичный туберкулез в 90% случаев является туберкулезом легких. При вторичном туберкулезе начальные признаки часто диагностируются с помощью флюорографии или рентгенографии, которые производятся при профилактическом обследовании у пациентов, не предъявляющих каких-либо жалоб. Эта тенденция — одно из косвенных доказательств, что пациент не ощущает болезни, поскольку туберкулез на начальных этапах развивается бессимптомно. В таких случаях при рентгенологическом обследовании туберкулезные проявления представляют собой фокусы среднего размера в легких или других органах. Однако в легких они встречаются чаще.
Распространение инфекции при прогрессировании вторичного туберкулеза, как правило, идет бронхогенным путем.
Наиболее важным признаком, определяющим, будет ли больной, особенно в старшем возрасте, иметь клинически выраженный туберкулез, является размягчение и разжижение творожистого некротического материала. В этот период происходит быстрое увеличение числа МБТ, которые в этой ситуации начинают размножаться внеклеточно.
Развитие вторичного туберкулеза у взрослых условно можно разделить на этапы (рис. 1-15).
Рис. 1-15. Этапы развития вторичного туберкулеза у взрослых: а — формирование очагов в верхних отделах легких у взрослых.
Поражения медиастинальных лимфатических узлов обычно отсутствуют (хотя у африканцев, жителей Азии или ВИЧ-инфицированных узлы могут быть значительно увеличенными). Поражения в легких и лимфатических узлах часто уплотняются, процесс заканчивается формированием кальциноза;
б — постепенное распространение в легких туберкулезных повреждений, формирование казеоза;
в — казеоз (некроз). Жидкие творожистые массы выкашливаются, в результате на этом месте формируется полость. Диссеминация МБТ из полости приводит к распространению процесса в противоположное легкое с формированием в нем полости;
г — после одного-двух лет эффективного лечения (если пациент выживает) на месте специфических поражений развивается фиброз (рубцевание) полости, смещение средостения и трахеи в сторону наибольших повреждений.
Кальцинация начинает формироваться на самых ранних этапах образования туберкулезных очагов, расположенных в верхушках легких. Вместе с тем полости могут сохраняться. Эта форма хронического туберкулеза является главным источником инфекции.
Разнообразие патоморфологических проявлений в легких явилось основой для классифицирования туберкулеза органов дыхания на формы: очаговый туберкулез;инфильтративный туберкулез; казеозная пневмония; туберкулема; кавернозный туберкулез; фиброзно-кавернозный туберкулез; цирротический туберкулез;туберкулезный плеврит;туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей; туберкулез органов дыхания; комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких.
Ш. МУКАЕВ,
врач фтизиатр ГКП на ПХБ ЦФАО.